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 PROFESSEUR NEUROCHIRURGIEN AMRANI FOUAD | CASABLANCA | MAROC

Chirurgie de la moelle épinière

La moelle épinière :

La moelle épinière, ou moelle spinale en nouvelle nomenclature, désigne la partie du système nerveux central qui se prolonge en dessous du tronc cérébral au niveau du bulbe rachidien. Elle est contenue dans le canal rachidien (canal formé par la juxtaposition des foramens des vertèbres), qui la soutient et la protège. Elle est constituée de neurones et de cellules gliales. Sa fonction principale est la transmission des messages nerveux entre le cerveau et le reste du corps. Elle contient également des circuits neuronaux indépendants qui contrôlent un certain nombre de réflexes.

Compressions Médullaires

Qu’est-ce qu’une compression médullaire ?

C’est une compression de la moelle et des nerfs qui s’en détachent par une lésion expansive. Elle entraîne souvent des douleurs du dos et parfois des irradiations comme des névralgies intercostales, avant l’apparition de signes moteurs comme des difficultés à la marche. Elle peut aussi entraîner des signes urinaires, comme une rétention. Ces signes sont d’autant plus importants que la lésion se développe vite, la moelle étant comprimée au sein du canal rachidien inextensible.

Quelles en sont les causes ?

Elles sont multiples et nous conduisent à vous interroger sur vos antécédents médicaux, anciens ou très récents, les médicaments que vous prenez, les circonstances d’apparition des premiers signes et leur rapidité d’installation. Même si des hypothèses peuvent être faites, en particulier à partir des examens neuroradiologiques réalisés, seule la chirurgie permettra de connaître précisément la nature de la lésion, à partir des études des prélèvements, faites par le laboratoire d’anatomie pathologique.

Pourquoi faut-il opérer ?

L’intervention permettra d’abord de décomprimer les éléments neurologiques, moelle et racines, éléments très fragiles, en recherchant une récupération de leur fonction et une diminution des douleurs. Elle affirmera ensuite, comme nous l’avons dit, la nature de la compression, conduisant souvent à des traitements complémentaires après l’opération.

En quoi consiste l’intervention ?

Elle consiste à ouvrir le canal médullaire en regard de la lésion, à l’enlever, et ainsi à obtenir la décompression de la moelle et des racines. Pour des raisons de proximité, cet abord se fait le plus souvent par une incision postérieure au niveau des saillies osseuses des épineuses. L’accès au canal médullaire est réalisée en enlevant la partie postérieure des vertèbres, les lames, d’où le nom de laminectomie donné à cette procédure. Plus rarement, on peut aborder les vertèbres par un abord antérieur, plus complexe au niveau dorsal et lombaire, mais parfois mieux adapté, comme au niveau cervical. Ailleurs encore, il pourra s’agir de la combinaison de ces 2 voies. Dans certains cas, il sera nécessaire d’ouvrir l’enveloppe méningée qui entoure la moelle et les racines pour identifier la lésion. Avant la fermeture, il faudra parfois fixer les vertèbres par des dispositifs métalliques, souvent des vis, si l’on constate des mouvements anormaux, source de douleurs. Habituellement un drain est laissé en place durant 24 à 48 heures. En fonction de la nature de la lésion, des traitements complémentaires pourront être entrepris, en particulier dans le cas de tumeurs qui nécessiteront toujours une surveillance du fait des risques de récidive.

Quels en sont les risques ?

Tout acte médical, investigation ou intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication.

Le premier est lié à la persistance ou l’aggravation du déficit neurologique. La compression entraîne des lésions vasculaires secondaires (hémorragiques ou ischémiques) qui ne sont parfois pas récupérables et, malgré la décompression, les signes persistent ou s’étendent après la chirurgie. Parfois c’est la nature même d’une tumeur et ses rapports avec des éléments nerveux ou vasculaires qui en seront la cause : obligeant à sectionner une ou plusieurs racines ou, à l’opposé, interdisant toute ablation. Dans certains cas, d’ailleurs, une artériographie médullaire, exploration radiologique des vaisseaux de la moelle, aura été réalisée préalablement à l’intervention, pour évaluer les rapports de la lésion et les risques de complications par lésion vasculaire, lors de son ablation.

Le second est lié à la possibilité de survenue d’un hématome post-opératoire malgré le drainage laissé en place. Il se manifeste par une réapparition des douleurs et une aggravation neurologique qui conduit à une ré intervention en urgence. Dans le cas d’une lésion ayant nécessité l’ouverture des enveloppes méningées de la moelle, il peut exister une fistule de LCR facteur favorisant d’une infection et pouvant conduire à une nouvelle opération.

Enfin, comme pour toute opération, il existe un risque anesthésique qui vous sera expliqué par nos collègues, des risques infectieux, urinaires et pulmonaires ainsi qu’un risque de phlébite et d’embolie. Ces complications font l’objet d’une démarche de prévention à tous les niveaux (médecins, infirmières, kinésithérapeutes).

1. Quoi

Un rétrécissement du canal cervical peut se produire tout comme le rétrécissement du canal lombaire et il peut donner lieu à des symptômes.

2. Causes

La colonne vertébrale peut présenter des signes d'usure, surtout chez les personnes âgées. L'usure est d'ailleurs un phénomène normal du vieillissement et se retrouve chez tout le monde, mais pas au même degré. Cette usure, également appelée arthrose, est connue pour toutes sortes d'articulations comme la hanche ou le genou. En réponse à l'arthrose, l'os vertébral prolifère, devient plus épais, en particulier dans les articulations vertébrales, où se développent d'importants épaississements. Cela peut se produire à un seul niveau, par exemple C5/6, mais le plus souvent à plusieurs niveaux, de C2 à Th1. Évidemment, ces épaississements rétrécissent le canal rachidien et peuvent comprimer la moelle épinière. En outre, ils peuvent rétrécir les ouvertures par lesquelles les racines nerveuses sortent du canal rachidien.

Comme ces ouvertures ne sont pas si grandes au niveau de la colonne cervicale, il se produit rapidement une compression des racines nerveuses sortantes. En outre, les ligaments jaunes sont aussi un peu épaissis, de sorte qu'à l'intérieur du canal rachidien rétréci, il reste encore moins de place pour la moelle épinière et les racines nerveuses. Mais l'espace restant est aussi déterminé par le degré d'usure et la largeur du canal, qui peuvent tous deux différer d'une personne à l'autre. D'autres causes moins fréquentes de rétrécissement du canal rachidien cervical sont le gonflement du tissu inflammatoire en cas de rhumatisme des articulations des vertèbres cervicales, et la situation consécutive à une lésion des vertèbres cervicales avec déplacement de fragments d'os.

Figure: Rétrécissement du canal cervical par la formation d'épaississements osseux des corps vertébraux. Un épaississement au niveau C4/C5 occasionne une compression de la racine C5 à sa sortie, mais pas encore de la moelle épinière. Dans les racines nerveuses sortantes se trouvent des branches motrices et sensitives, la compression d'une racine peut donc entraîner de la douleur, une paralysie et des troubles sensitifs. L'épaississement au niveau de C6/C7 occasionne un piégeage avec compression

3. Symptômes

Les signes et les symptômes d'une sténose du canal cervical sont le résultat de la compression de la moelle épinière et/ou des racines nerveuses.
On peut penser que la pression sur la moelle épinière entraîne des lésions mécaniques directes, surtout si elle se produit de manière répétitive lors des mouvements, mais il est plus probable qu'il y ait perturbation de la circulation sanguine de la moelle épinière par compression des vaisseaux sanguins nutritifs. La moelle épinière peut ainsi être endommagée, ce que l'on appelle une myélopathie (myelum signifie moelle épinière). Dans la moelle épinière cervicale se trouvent les longues voies motrices, qui sont des faisceaux de fibres nerveuses transmettant les ordres du cerveau aux cellules de la moelle épinière qui contrôlent les muscles. La moelle épinière contient également les longues voies sensitives, qui sont des faisceaux de fibres nerveuses transmettant au cerveau les signaux sensoriels arrivés à la moelle épinière. En cas de compression de la moelle épinière, on verra donc des troubles moteurs et sensoriels, se manifestant ici par le fait que les patients ne contrôlent plus les mouvements de leurs jambes et ont une démarche sinueuse. D'une part, c'est surtout parce qu'ils ont moins de force dans les jambes (c'est ce que l'on appelle une paralysie ou parésie des muscles des jambes), et d'autre part, c'est aussi parce qu'ils sentent moins bien la position et les mouvements de leurs jambes. Outre la réduction du sens de la position, le sens du toucher est aussi diminué. En raison de la réduction de la sensation dans les pieds, il peut leur sembler qu'ils marchent en chaussettes, alors qu'ils n'ont pas de chaussettes. En outre, la perte de force ou la parésie est de nature spastique, ce qui signifie que les jambes, malgré la diminution de leur force, ne sont pas relâchées, mais plus rigides que la normale de sorte qu'il leur semble qu'ils collent au sol. En plus d'un trouble de la fonction motrice et sensorielle des jambes, il peut aussi y avoir une incontinence urinaire, ce qui signifie que les patients ne peuvent pas contrôler leur vessie et perdent leurs urines à des moments inopportuns. Une autre manifestation possible est une sensation de courant électrique passant par la colonne vertébrale lors de la flexion du cou. Ce sont tous des signes de compression de la moelle épinière. Je signale habituellement ces symptômes au médecin traitant sous la forme de l'échelle de Nurick. Celle-ci va de I à IV, où I signifie qu'on a principalement des fourmillements aux extrémités des orteils, et IV que l'on ne peut presque plus rien faire.

Lorsque la myélopathie progresse et si la compression de la moelle épinière n'est pas levée, il peut en résulter une interruption totale de la moelle épinière, dite lésion transversale, qui se caractérise par une paralysie et une perte de sensibilité complètes de la partie du corps située en dessous du niveau de la lésion.

Les signes de compression des racines nerveuses cervicales, également appelée radiculopathie (radix signifie racine), se composent de douleurs lancinantes ou irradiées dans l'épaule ou le bras, éventuellement accompagnées d'un engourdissement ou de fourmillements, pouvant être aggravé ou généré par la flexion ou la rotation du cou ou l'étirement du bras.

Les symptômes de la sténose du canal cervical ressemblent donc fort à ceux de la hernie du cou, ce qui n'est pas tout à fait surprenant, parce que les deux affections peuvent entraîner une compression de la moelle épinière et des racines nerveuses. Dans la sténose, l'accent est mis davantage sur la compression de la moelle épinière, et dans la hernie du cou, plus sur celle des racines. Une autre différence est que, dans la sténose, les symptômes ont tendance à survenir plus progressivement, tandis que dans la hernie du cou, leur apparition peut être aiguë comme un coup de tonnerre dans un ciel serein. Naturellement, la sténose du canal cervical et la hernie du cou peuvent également être combinées, ce qui n'est pas rare.

Pour les non-initiés, les symptômes de la sténose du canal rachidien cervical ressemblent à d'autres troubles de la moelle épinière, tels que la sclérose en plaques. Par conséquent, un examen neurologique et un diagnostic par imagerie sont nécessaires pour poser le bon diagnostic et instaurer le traitement approprié.

4. Imagerie diagnostique

Une radiographie ordinaire de la colonne cervicale de profil permet déjà de constater le rétrécissement du canal rachidien et la présence des épaississements osseux en cause.
Il est également important de réaliser une IRM de la colonne cervicale. L'IRM de profil permet non seulement de reconnaître les épaississements osseux, mais aussi d'évaluer le rapport entre le canal rachidien et la moelle épinière.

Normalement, à l'avant et à l'arrière de la moelle épinière se trouve une couche de liquide qui la sépare de l'avant ou de l'arrière du canal rachidien. Cela signifie qu'il y a suffisamment d'espace autour de la moelle épinière. En cas de sténose sévère, on voit que les épaississements antérieurs atteignent la moelle épinière et ils peuvent même y causer une dépression. L'IRM permet éventuellement de déterminer si la moelle épinière est endommagée par la compression (myélopathie). Les images IRM transversales du rachis cervical permettent de déterminer s'il s'agit d'un véritable épaississement ou d'une hernie, et on peut éventuellement voir la compression des racines.

5. Traitement

L'usure de la colonne vertébrale n'est pas en elle-même un motif d'intervention neurochirurgicale, parce que beaucoup de personnes âgées présentent des signes d'usure du rachis cervical à la radiographie, alors que la plupart d'entre elles ne présentent pas de signes ou de symptômes de myélopathie. En outre, la présence de symptômes n'est pas considérée comme un motif d'intervention, tant que la symptomatologie reste stable. Si les symptômes s'aggravent, si l'imagerie montre des signes de myélopathie en plus de la compression, ou en cas d'épisode d'exacerbation aiguë, une intervention neurochirurgicale est proposée. Par exemple, les patients peuvent être victimes d'une chute, après quoi ils présentent temporairement une lésion transversale partielle ou complète. Si l'imagerie suggère un lien avec un canal cervical étroit, alors il faut se demander s'il ne faudrait pas opérer car lors d'un prochain accident, la lésion pourrait bien devenir permanente.

Les résultats ont montré que l'on peut se contenter de l'arrêt de la progression des symptômes. Après l'opération, la majorité des patients s'améliorent (60 %), tandis que chez les autres, malgré l'intervention, aucun changement n'intervient (35 %) ou la symptomatologie continue même de se détériorer (5 %). Dans les cas non améliorés, il est possible que le facteur soit la perturbation de l'apport sanguin à la moelle épinière, l'opération étant restée sans effet.

En principe, l'opération consiste à créer plus d'espace pour la moelle épinière. Comme pour la hernie cervicale, cela peut être à l'arrière ou à l'avant.

Nous recommandons l'approche par l'arrière si la moelle épinière doit être libérée sur plus de trois vertèbres. Cela se fait généralement à plusieurs niveaux, de C2 à C7 inclus. Les vertèbres sont découvertes en écartant les muscles postérieurs du cou. Les arcs vertébraux correspondants sont enlevés (laminectomie), puis les ligaments jaunes. Lorsque le sac dural est libéré, on peut observer qu'il s'est nettement déployé. Les muscles du cou sont ensuite suturés l'un à l'autre au dessus du sac dural, ce qui assure une protection adéquate au sac dural avec son contenu, même s'il n'y a plus de couverture osseuse. Si, en plus de la sténose du canal, il y a également une hernie discale, elle peut être enlevée au cours de la même opération. Comme la suppression des arcs vertébraux peut créer un risque d'instabilité, certains neurochirurgiens replacent les morceaux d'os et les fixent avec des vis et des plaques, bien sûr dans une position où le canal rachidien est plus large (laminoplastie).

Pour l'approche par l'avant, le patient est couché sur le dos sur la table d'opération, le visage vers le haut. Une incision est pratiquée au niveau du cou, à gauche. Ensuite, les muscles et les autres structures du cou (comme les vaisseaux sanguins, la trachée, l'œsophage et les nerfs laryngés) sont écartés, pour accéder à l'avant de la colonne cervicale.

Ensuite, une radiographie est faite pour contrôler l'endroit exact de l'intervention. Ensuite, le disque intervertébral est enlevé à hauteur de l'épaississement, jusqu'à ce que l'on accède, à l'arrière de celui-ci, à l'avant du canal vertébral, après quoi les épaississements situés au-dessus et en dessous du disque intervertébral sont enlevés (voir le film). Si nécessaire, les épaississements sont aussi enlevés à d'autres niveaux après l'enlèvement des disques intervertébraux.

L'espace résultant créé après l'enlèvement d'un disque peut être rempli avec un morceau d'os (habituellement os de la crête iliaque du patient, os de donneur, ciment osseux ou « cage » en matière plastique ou en titane). D'autres n'estiment pas nécessaire de combler l'espace créé. Dans des cas exceptionnels, il faut enlever le corps vertébral lui-même, s'il contribue au rétrécissement, et le remplacer par les matériaux susmentionnés. D'autres encore préfèrent, après une chirurgie à différents niveaux, solidariser les corps vertébraux à ces niveaux avec des plaques et des vis.

*6. Risques opératoires

Comme toute chirurgie, la chirurgie d'une sténose du canal cervical présente des risques. La probabilité qu'ils se produisent est cependant très faible. Cette symptomatologie est fréquente et l'opération appartient aux « opérations de routine ». Une infection de la plaie opératoire ou de l'espace intervertébral survient parfois, et des saignements peuvent se produire au site chirurgical. L'approche par l'avant cause souvent certains troubles brefs de la parole (voix rauque) et de la déglutition (douleur à la déglutition, ou sentiment de « boule dans la gorge »). La lésion d'un nerf laryngé (transitoire ou non) avec raucité de la voix est une complication rare. Encore plus rare, mais grave : une lésion de l'œsophage ou de la moelle épinière.

7. Après l'opération

Les symptômes ne s'améliorent pas toujours avec l'intervention. Dans de nombreux cas, l'arrêt de la détérioration est le meilleur résultat possible. Les dommages occasionnés à la moelle épinière au cours d'une longue période sont souvent irrécupérables.

Les premiers jours, il y a souvent une blessure douloureuse à l'arrière du cou. Le patient peut quitter le lit rapidement pour réduire le risque de thrombose des jambes et en général, après quelques jours, il est assez mobile pour rentrer à la maison. La réadaptation est nécessaire uniquement dans les cas où il y a des troubles graves de la marche.

TRAUMATISMES VERTEBROMEDULLAIRES

Un traumatisme médullaire ou traumatisme de la moelle épinière (ou moelle spinale) met en jeu le pronostic vital immédiat ou retardé. Il est à l'origine de troubles moteurs et sensitifs, et de troubles des fonctions neuro-végétatives. La médicalisation systématique et les progrès de la prise en charge pré-hospitalière ont permis d'améliorer considérablement la survie de ces blessés. L'évolution des connaissances, notamment dans la physiopathologie des lésions cellulaires, fait proposer régulièrement de nouvelles attitudes thérapeutiques, parfois controversées. Le traumatisé médullaire est un malade extrêmement fragile, en particulier à la phase initiale. Il justifie pleinement une prise en charge spécialisée. La conjonction des efforts des services spécialisés doit permettre après un séjour en réanimation, le transfert en service de rééducation et de réadaptation avec une autonomie respiratoire recouvrée, un rachis stable, et un potentiel de récupération intact. Il ne faut pas négliger des principes généraux simples dès la prise en charge médicale de ces patients : bonne oxygénation, bonne perfusion médullaire. La place de la chirurgie ou des traitements orthopédiques semble mieux précisée ; si la logique favoriserait une décompression et une stabilisation précoces, les éléments de certitude sont encore manquants chez l'homme.

La mise en œuvre de moyens visant à prévenir l'extension de l'atteinte médullaire du fait des lésions secondaires ne doit pas être retardée par une exploration radiologique superflue.

Les clichés de face et de profil en radiographie conventionnelle permettent dans la majorité des cas de suspecter une lésion du rachis. Ils ne donnent que des signes indirects des atteintes disco-ligamentaires et médullaires. Ils explorent mal la charnière cervico-dorsale et le rachis thoracique haut. Ils restent cependant l'examen radiologique de base du traumatisé.

La tomodensitométrie (TDM) n'est pas un substitut des clichés standard. Elle permet de préciser le bilan osseux et l'état du canal rachidien (rétrécissement, contenu anormal), d'étudier facilement la charnière cervico-dorsale et les trous de conjugaison. La reconstruction logicielle en trois dimensions après acquisition hélicoidale permet parfois de visualiser dans l'espace les traits mal visibles autrement, et de mieux analyser les déplacements. Examen rapide, sans mobilisation du patient, la TDM peut être intégrée dans le bilan des lésions associées traumatiques (traumatismes thoraciques, lésions d'organes intra-abdominaux, etc).

L'Imagerie par résonance magnétique (I.R.M) est un atout majeur pour l'exploration de la moelle et de l'appareil disco-ligamentaire, ainsi que pour la recherche d'un hématome. Toutefois, l'indication en est très soigneusement pesée chez le polytraumatisé en raison des difficultés de monitorage au cours de cet examen parfois très long et de la nécessité d'utiliser du matériel résistant aux champs magnétiques (respirateur...)

Indications chirurgicales

Le traitement chirurgical n'a en définitive que deux indications : l'instabilité, immédiate ou tardive, et la compression neurologique persistante.

L'accord est largement partagé sur la nécessité d'une décompression médullaire et d'une stabilisation du rachis, des divergences persistent quant à la méthodologie. Les progrès de la prise en charge chirurgicale font accorder une part importante à la chirurgie

Les points essentiels :

Tout polytraumatisé est susceptible d'être atteint d'une fracture instable du rachis jusqu'à preuve du contraire, toute manipulation se fait en assurant le maintien de l'axe tête-cou-tronc.

Le pronostic vital est marqué dans les premiers jours essentiellement par l'atteinte des muscles respiratoires et les troubles cardio vasculaires induits par l'atteinte du système nerveux autonome.

La prise en charge médicalisée se fait le plus précocement, si possible en préhospitalier.

La prise en charge hospitalière se fait le plus précocement possible par des équipes médico chirurgicales spécialisées.

L'examen de la motricité volontaire et de la sensibilité permet de définir le niveau médullaire des lésions. Il est codifié

La valeur prédictive, sur le pronostic fonctionnel, du caractère complet ou non de l'atteinte nerveuse est considérable.

Celui-ci ne peut généralement être affirmé qu'à distance de l'accident.

L'exploration du rachis par radiographie conventionnelle de face et de profil reste l'examen de base.

Les lésions médullaires continuent à évoluer pour leur propre compte dans les heures qui suivent le traumatisme initial.

De nombreux traitements médicamenteux spécifiques restent à évaluer (corticoïdes, inhibiteurs calciques, inhibiteurs du NMDA, etc.).

Le maintien de la perfusion médullaire est un objectif primordial de la réanimation commencée en période préhospitalière.

La libération médullaire doit intervenir le plus rapidement possible, en privilégiant le contrôle hémodynamique et le risque vital et en pesant le rapport bénéfice/risque.

Le traitement chirurgical a pour objectif d'obtenir un rachis stable et une moelle libre.

Les indications de la chirurgie en urgence sont guidées par l'existence d'une compression médullaire persistante, le degré d'atteinte neurologique et l'existence ou non de lésions traumatiques associées.

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